Infections d'origine dentaire

Urgences

- Eliminer un abcès du plancher buccal à risque de dyspnée obstructive en recherchant un trismus serré, une induration du plancher buccal, une protraction linguale douloureuse voire impossible, et une dysphagie (angine de Ludwig).

- Eliminer une diffusion de l'infection au sinus caverneux en recherchant des céphalées, des signes ophtalmologiques (chemosis, douleur rétro-orbitaire, anisocorie, troubles de l'oculomotricité, BAV, exophtalmie), des signes neurologiques, indiquent une diffusion de l’infection au sinus caverneux. Le risque est l’abcès cérébral.

- Si le patient est immunodéprimé le choc septique peut être rapide.

A retenir:

- Rechercher les signes généraux de gravité (choc septique, prise d'AINS)

- Pour les infections ayant pour point de départ une dent mandibulaire: éliminer l'urgence qui est l'abcès du plancher

- A distance de l'épisode, prévoir une remise en état bucco-dentaire

Interrogatoire:

Contexte et Terrain

Plaintes et gène ressentie par le patient (trismus, dysphagie, douleur, fièvre)

Rechercher une prise d'AINS

Hygiène bucco-dentaire?

Symptomatologie salivaire?

Examen clinique:

- Prise des constantes

- Examen exobuccal: adénopathies, érytheme cutané (cellulite) à délimiter au crayon, collection

- Examen endobuccal: rechercher la dent causale (dent délabrée, douloureuse à la percussion, parulie en regard (infection de la paroi alvéolaire qui donne un petit abcès de la gencive)), rechercher une voussure vestibulaire, examiner les orifices des canaux salivaires (issue de pus)?
- Rechercher les 5 signes de gravité devant faire évoquer un abcès du plancher:

trismus serré / induration du plancher buccal / protraction linguale douloureuse voire impossible / dysphagie / dyspnée

- Rechercher les signes évoquant une diffusion au sinus caverneux:

signes ophtalmologiques (chemosis, douleur rétro-orbitaire, anisocorie, troubles de l'oculomotricité, BAV, exophtalmie), signes neurologiques

Examen complémentaire:
- TDM cervico-faciale avec injection de produit de contraste si doute sur un abcès du plancher, il permettra également d'apprécier l'extension cervico-médiastinale

- Panoramique dentaire sinon pour bilan et identifier la dent causale

CAT:

Toujours contre-indiquer la prise d'AINS, prévoir une remise en état bucco-dentaire à distance de l'épisode aigu (10 jours), arrêt du tabac, antibiothérapie (augmentin 1gx3 7j ou dalacine 600x3 7j si allergie), bains de bouche, antalgiques pallier 2

De plus:

- Si cellulite non collectée sans abcès du plancher: consultation à 48h si apparition de signe de gravité (dont le patient aura été informé) en l'absence d'amélioration (bien insister sur la nécessité de 48h d'antibiothérapie bien menée pour voir une amélioration)

- Si abcès vestibulaire (collection fluctuante): drainage, seringuage, +/- méchage, consultation à 48h pour contrôle +/- ablation de mèche

- Si suspicion abcès du plancher: TDM cervico-faciale injectée et allo CMF de garde pour évaluation et possible prise en charge chirurgicale.

Prescription des Antibiotiques en Pratique bucco-dentaire. Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, Juillet 2011

Rechercher un abcès du plancher

1- Existe-t-il une dyspnée? 2- Existe-t-il une dysphagie? 3- Existe-t-il un trismus? L'ouverture buccale normale est de 3 travers de doigts (du patient!) 4- La protraction linguale est-elle limitée? Est-elle douloureuse? 5- Existe-t-il une induration du plancher buccal? Une douleur à la palpation?