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    Fracture du plancher de l'orbite

                                                  Urgences

    - Incarcération du muscle droit inférieur: élévation du globe impossible et douleur importante - notamment dans les fractures en trappe

    - plaie ou contusion du globe associée, hématome intra orbitaire (baisse brutale de l’acuité visuelle)

    Points-clés


    - Eliminer une fracture de l'os zygomatique associée

    - Recommander au patient de ne pas se moucher: emphysème sous-cutané
     

    Interrogatoire:

    Contexte (chute, rixe, AVP)

    Plaintes et gène ressentie par le patient (diplopie, BAV)

    Examen clinique:
    Ecchymose péri-orbitaire, oedème, enophtalmie précoce
    Hypoesthésie V2
    Troubles oculomoteurs (diplopie -douleur à la mobilisation oculaire)
    Epistaxis
    Rechercher les signes de fracture de l'os zygomatique associé
    Rechercher un éventuel traumatisme oculaire associé 

    Examen complémentaire: 
    TDM du massif facial (pas de CBCT car nécessité de bien visualiser les parties molles) 

    Examen ophtalmo (test de Lancaster pour objectiver la diplopie)


    CAT:
    Chirurgie en urgence en fonction des centres et de la clinique [lien]

    En l'absence de signes de gravité (incarcération prévoir une consultation en CMF à 48/72h après fonte de l'oedème +  test de Lancaster.

    En cas de doute sur une lésion associée du globe oculaire, demander un avis ophtalmologique complémentaire.
    Glaçage, antalgiques
    Recommander au patient de ne pas se moucher devant le risque d'emphysème sous-cutané et lavage nasal au serum physiologique

    Particularités chez l'enfant

    - Fréquence importante des fractures en trappe "trap door" = ouverture linéaire du plancher par transmission de l’onde de choc appliquée sur globe, entraînant à travers elle la graisse intra-orbitaire et/ou le muscle droit inférieur puis à sa fermeture brutale

     

    - Cliniquement: douleur intense lorsque l’enfant tente en vain de regarder vers le haut  

     

    - Au scanner: fracture à peine visible mais la présence de tissus herniés et de sang dans le sinus atteste de la fracture


    En cas de fracture en trappe l’intervention doit idéalement être réalisée dans les 6 heures pour éviter les séquelles fonctionnelles

    Sinon une intervention chirurgicale (réintégration de la graisse et réparation du plancher) sera potentiellement nécessaire en semi-urgence (dans la semaine) si il existe un effondrement important du plancher de l'orbite (risque d'énophtalmie secondaire) ou si le patient présente une gène importante.

    Et ensuite?

    Kim HS, Jeong EC. Orbital Floor Fracture [lienArch Craniofac Surg. 2016 Sep;17(3):111-118. doi: 10.7181/acfs.2016.17.3.111. Epub 2016 Sep 23. Review.

    Das D, Salazar L. Maxillofacial Trauma: Managing Potentially Dangerous And Disfiguring Complex Injuries. Emerg Med Pract. 2017 Apr;19(4):1-24. Epub 2017 Apr 1.​