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    Prise en charge des plaies - Généralités

    Urgences

     

     - Eliminer une hémorragie active, une atteinte neurologique (en cas de plaie de scalp essentiellement), un hématome compressif, une atteinte des voies aériennes

    - Eliminer une urgence fonctionnelle (lésions dentaire, oculaire associées, paralysie faciale, hématome de cloison)

    A retenir:

    - Tout traumatisé facial est un traumatisé crânien et un traumatisé du rachis jusqu'à preuve du contraire

    - Examen complet du massif facial afin d'éliminer une éventuelle fracture associée

    Interrogatoire, examen clinique :

    Circonstances du traumatisme (objet contondant, plaie par frottement, morsure)

    ATCD, traitements (AVK, cortico...), allergies

    Statut anti-tétanique

    Heure du dernier repas

    Conscience (en cas de plaie de scalp), constantes

    Examen neurologique : rechercher une paralysie Faciale  et une anesthésie du V

    CAT:

    - Evaluation de la douleur et en fonction: analgésie puis anesthésie locale (après examen clinique complet notamment pour détecter des signes déficitaires neurologiques)

    La  lidocaïne  non  adrénalinée  à  1  et  2%  est  la  solution  de  référence  pour l’anesthésie locale.
    L’utilisation de lidocaïne adrénalinée, contre-indiquée chez l’enfant, doit être utilisée avec précaution du fait des risques de nécrose (parties distales des  oreilles, de la pointe  du  nez,  etc...)


    - Prise en charge du risque infectieux :

    Première étape indispensable : lavage abondant (au sérum salé isotonique ou à l'eau du robinet)
    Deuxième étape: Exploration de la plaie, avis chirurgical en fonction de la localisation, de l’étendue et des parties nobles découvertes
    Les antiseptiques restent recommandés dans l’asepsie de la peau saine avant un geste invasif. Face à une plaie franche vue précocement les antiseptiques n’ont pas montré de bénéfice.

    L’usage des antiseptiques est indiqué sur les plaies à risque infectieux élevé au-delà des 24h (ne pas mélanger deux classes d'antiseptiques).

    Secondairement, les soins des plaies suturées nécessitent un lavage simple et quotidien à l’eau,puis en fonction de la localisation une protection par un pansement adhésif stérile avec compresse intégrée.

    Il n’y a pas d’indication à la prescription d’antiseptique.

     

    /!\En cas de plaie par frottement notamment sur le bitume, risque de tatouage de la plaie: nécessité de nettoyer soigneusement (brossage à l'eau oxygénée) pour permettre l'ablation des pigments.

    Quid de l'antibiothérapie?

    Un traitement antibiotique, nécessairement probabiliste, ne doit pas être systématique mais envisagé au cas par cas dans les situations suivantes :

    - signes cliniques d'infection régionale ou systémique ;

    - prise en charge tardive (au-delà de 24 h) ;

    - inoculum bactérien important ou profond ;

    - difficulté d’accès à un lavage efficace : orifice d’entrée de petite taille, mécanisme vulnérant profond, trajet projectilaire, injection avec ou sans pression ;

    - localisation particulière ;

    - terrain à risque ;

    - parage non satisfaisant.

     

    L’antibiothérapie doit être systématique pour toutes les plaies profondes résultant d’une morsure, l’infection bactérienne étant la complication la plus fréquente (Tableau 1). Elle survient en moyenne 12 à 24 h après la morsure et plus rapidement si elle est causée par un chat.

     

    La durée de l’antibiothérapie est généralement de cinq jours, à réévaluer en fonction de l’évolution et systématiquement à 48 h.

     

    En première intention l’antibiothérapie privilégiée est l’association amoxicilline et acide clavulanique à la posologie de 1 g trois fois par jour chez l’adulte et de 80 mg.kg-1 .jour-1 ou une dose-poids trois fois par jour chez l’enfant.

    En cas d’allergie aux ß-lactamines, l’antibiothérapie proposée chez l’adulte est la pristinamycine à 1 g deux à trois fois par jour ou la clindamycine 600 mg trois fois par jour.

    Chez l’enfant, l’antibiothérapie proposée en cas d’allergie est la pristinamycine à 50 à 100 mg.kg-1 .j-1 ou la clindamycine 15-40 mg.kg-1 .j-1 en trois prises.

    En cas de morsure, le risque infectieux dépend notamment de l’animal mordeur. En cas d’infection patente (extension locorégionale ou signes généraux), de morsure vue tardivement, l’antibiothérapie est prolongée pour un total de 10 à 14 jours.

    ​Plaies aiguës en structure d’urgence - Référentiel de bonnes pratique [lien] - SFMU (2017)